Załącznik nr 1

…….…………… …………

miejscowość, data

Karta zgłoszeniowa

oraz

Zgoda przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego i oświadczenie o zdolności do udziału w zawodach pływackich osoby niepełnoletniej.

DANE ZAWODNIKA:

Imię i Nazwisko: …………………………………………………………………………..

Rok urodzenia:   ……………………………………………………………………………

Szkoła pływania, Klub (opcjonalnie): …………………………………………………….

Wyrażam zgodę na udział niepełnoletniej/niepełnoletniego w zawodach pływackich, które odbędą się 8 grudnia 2018 na obiekcie Gminnego Ośrodka Sportu i Rekreacji Bochnia Sp.zo.o. pod adresem: Proszówki 365, 32-700 Bochnia (Basen Proszówki)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię nazwisko, PESEL, adres zamieszkania)